みなさまこんにちは！八丁堀鍼灸治療院Rinealの見澤でございます！

前回の記事（施術考察　ケース２－①）ではタイトルの通り、クリニックでPRP療法を行う予定だった患者様が、インソールを使用し始めたら膝の痛みが大幅に改善し、治療を受けずに経過観察となったケースについてお話させていただきました。

今回は前回の続きとなります。

はたしてなんでインソールがそこまで効果的だったのかを踏まえて考えていきたいと思います。

では早速ですが、今回お話する内容を確認してから、前回の内容のおさらいからしていきたいと思います！

目次

4.インソール作成の手順

5.実際の設計図内容

６.今回のまとめ

前回の内容

1.　ケース紹介

今回ご紹介させていただくのは趣味でサッカーをやっている男性の方です。数年前から両膝の内側に痛みがありながらも、週1度程度のサッカーは行えていたが、ここ最近はサッカーをした後に痛みが続くことが増えてきているとのことです。現在は前の週に出た痛みが続いているせいで週末のサッカーができないこともあるとのお悩みです。サッカーをしなかった週は日常生活上で痛みを感じることはないが、一度痛みが出ると階段昇降や歩行でも痛みが出ることがあるとのことです。

２．身体所見

MRI画像所見から、両膝とも関節の内側部分の軟骨が薄くなっている様子がありました。また、徒手検査の結果からも、半月板にもダメージを受けている可能性がある所見が得られました。

またそれに加え、脚全体に筋肉の硬さの硬さが強く、特に股関節全般、膝関節伸展、足関節背屈の関節可動域制限が顕著にあります。

３．身体所見からの考察

歩き方と上記の所見を照らし合わせた結果から以下の点が推察されました。（専門用語が多いので、カッコ内が比較的くだけた説明になります）

1.つま先離地時の足関節内反位での蹴りだしによる膝関節内反ストレスの増大。それに伴う大腿骨内側顆部での圧迫ストレスによる疼痛。

（つま先で地面を蹴るときに、小指側で強く蹴っていることで、足をくじくような方向へ力が加わっている。それに伴い、膝もO脚方向へ力が加わり、膝関節の内側が狭くなるようなストレスがかかっている）

２．足関節背屈制限により、立脚中後期～後期にかけての膝関節伸展制限を助長している。そのため、膝窩部での腓腹筋・ハムストリングスの伸張痛が生じている。

（腓腹筋が硬く、足首が硬くなっていることで、つま先が上に上がりにくくなっている。そのため、つま先が持ち上げられるタイミングで、腓腹筋がそれ以上伸びないため、膝を曲げることで引っ張りストレスを逃がしている。それにより、膝が伸びきれない状態となっている）

３．足関節背屈制限・股関節伸展制限・股関節伸筋の筋力低下により、立脚初期から中期にかけての歩行速度の低下を生じている

（足首の硬さ、股関節の硬さ、お尻の筋肉・ハムストリングスの筋力低下（力の出しにくさ）により、踵をついてから足底が地面に触れるまでのタイミングで歩行速度が遅くなっている）

４．インソール作成の手順

今回はここからお話させていただきます！

前回はインソール作成の概要をお話しました。今回はもう少し詳細を見ていきたいと思います。

４．インソール作成の手順

では実際に当院でのインソール作成の手順をご紹介いたします。

ⅰ）カウンセリング

現在悩まれていることについて詳しく聴取します。基本的には５W1H（いつから痛いのか・どこが痛むか・どのように痛むか・どうなると痛みが出るか・どんな時に痛みが強いか、また痛みが楽になるか・痛めた理由や原因はあるか）に基づいて伺います。厳密にいうと、カウンセリングを始める前段階、ご来院された時の歩き方も参考にしています。

ⅱ）歩き方の確認

裸足での歩行を見させていただきます。実際に歩いていて痛みが出るか、また、関節がどのように動いているか、痛みが出る瞬間は筋肉や関節の動きに加え、体全体はどのように動いているかを入念にチェックします

ⅲ）お身体のチェック

歩き方を踏まえ、痛みが出ている部位はどこなのかを丁寧にチェックしていきます。骨のところで痛みが出ているのか、筋肉が痛いのか、またはほかの組織が痛みの原因になっているかを確認していきます。それと同時に、歩き方を観察した結果から、痛みを生じる原因となっている関節の動きや筋肉の状態に関して想定がつけば、そこを評価的に簡単な治療を行い痛みに変化が出るかということを確認していきます。

ⅳ）再度歩きのチェック

ⅲで行った簡易的な治療で変化が出るのかを確認します。そこでの変化の有無もインソール作成時の大きな手掛かりになります

ⅴ）足の形、関節一つ一つや骨の動きのチェック

再度ベッドに戻っていただき、今度は足の関節と骨の動きを一つずつ確認していきます。それを基にインソールの設計図を作成していきます。足の形では主に骨の位置や土踏まずの形の確認、皮膚の硬さがどう変化しているかや、まめやたこができているか（皮膚が硬い部分は基本的によく体重がかかっているところであることが多いため）を見ていきます。インソールの土台の部分は基本的にはこの土踏まずの形がベースとなります。

発泡ウレタンのシートをこのベースの形に切り出し、それに足の骨の位置をトレースし、変化を加えていきたい動きを書き込んだものが設計図兼インソールのもととなります。

ⅵ）変化を加えていきたい動きを設計図に書き込む

歩行中のどの骨の動きをどのように変化させたいか、どこを支えるようにしたいか、歩行中の足の中での重心移動をどのように変化させたいかなどを総合的に考え、インソールの凹凸を検討します。基本的にはインソールでは部分部分での高低差を利用して足の骨の動きに変化を加えていきます。それに伴い以前お話した“運動連鎖”に変化が加わることで、足だけでなく膝や股関節の使い方に変化を加えることができます。

ここまで書き込めたらだいたいの設計図は完成となります。

ⅶ）インソール効果を試す

設計図を作成したら、設計図通りに作ったインソールを入れた際に起こる変化と同等の効果が出るように、患者様の足にテーピングやパッドを張らせていただきます。その状態で一度歩いていただき、どういった感じかを聴取します。また、その時の歩行もよく観察し、さらに修正を加えた方が良い点が見つかれば再度設計図の調整を行います。

ⅷ）研磨作業

設計図が完成した段階で、次回お渡し日のご予約をお取りいただき、患者様の評価時間は終了となります。

その後グラインダーを使い、設計図をもとに研磨をしていきます。

研磨作業は１mm単位での調整となります。

ⅸ）仮合わせ→完成

お渡し日にご来院いただき、作成したインソールを靴に入れ再度歩いていただきます。その際の履き心地と、歩き方を観察させていただいた結果をもとに微調整を行います。

その後はご希望により異なりますが、仮合わせ状態のものを１～２週間程度ご利用いただき、使用感を試していただきます。その後、再度ご来院いただき調整が必要な場合は再度調整を行い、仕上げ作業を行いお渡しとなります。

再来院が難しい方は仮合わせの際にインソールを仕上げてお渡しとなります。

インソールの調整に関しましては初回は無料で行わせていただきます。

以上が当院でのインソール作成の流れとなります。

5.実際の設計図内容

今回のケースの方は、サッカーをした後に痛みが強く出るとのことで、プレー中はあまり強い痛みを感じないという点が特徴的でした。

歩き方からは、体重が一番かかるときと、つま先が地面から離れる瞬間に膝に対してO脚方向へ行きたがる力が強くかかっている様子が見られました。

また、徒手検査とMRI検査の結果から、膝関節内側裂隙の前側（うまく表現しにくいですが、大腿骨・脛骨の内側の前側の方）での損傷があるようでした。この部位は膝を伸ばし切ったところから少しだけ曲げたときに、O脚方向に力が加わることで骨にダメージを与えるようなストレスが加わる場所なので、歩いているときや立っているときにその形になるタイミングでのO脚方向への力を減らすことを第一に設計図を組み立てました。

そのため、足の骨の動きとしては、すごくシンプルに考えると、損傷部位にストレスがかかるタイミングで、足の小指側ではなく、土踏まずで支えられるように調整をしていきます。

そうすることで、O脚方向への力が減り、膝の内側がつぶれるようなストレスを減らすことができます。（実際には横の動きだけでなく、それぞれの骨の前後左右の動きを細かく考慮しますが、ここでは専門的になりすぎてしまうので割愛させていただきます。）

６．今回のまとめ

今回の記事ではインソール作成の手順と実際の設計図についてお話させていただきました。作成の手順が長くなってしまい、文量が多くなりすぎてしまったので続きに関してはまた次回の記事でお話させていただけたらと思います。

インソール作成の手順については前後したり、手順をまとめて行うこともありますが、おおよそお書きした手順で行います。

設計図に関してはまた改めてより詳しくご説明させていただけたらと思います。

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最後までお読みいただきありがとうございました！